بررسی چالش‌های نظام سلامت در آمریکا

به‌منظور بررسی میزان آمادگی ایالات‌متحده برای مقابله با ویروس کرونا، نگاهی به ارزیابی‌ها در خصوص نظام سلامت آمریکا می‌اندازیم؛ آمار سال ۲۰۱۹ سازمان همکاری­های اقتصادی و توسعه OECD)^[1]) درباره وضعیت بهداشت و درمان کشورهای عضو این سازمان، می­تواند مبنای خوبی برای مقایسه وضعیت بهداشت و درمان در ایالات‌متحده و دیگر کشورهای قابل‌مقایسه با آن باشد.

• هزینه‌های بی‌نتیجه آمریکا در بخش بهداشت و درمان

بر اساس آمار OECD، ایالات‌متحده نسبت به دیگر کشوهای عضو این سازمان، میزان بیشتری از درآمد ملی خود را به مراقبت­های بهداشتی اختصاص می­دهد. به‌طور متوسط​​، هزینه­ مراقبت‌های بهداشتی در این کشورها مطابق با رشد کلی اقتصاد در یک دهه گذشته است. از زمان بحران مالی، به‌طور متوسط هزینه­های بهداشت و درمان، ​​سالانه ۸/۸ درصد از تولید ناخالص داخلی (GDP) کشورهای عضو OECD را به خود اختصاص می­دهد. بااین‌حال، هزینه­های بهداشت و درمان در ایالات‌متحده، از ۴/۱۶ درصد تولید ناخالص داخلی در سال ۲۰۰۹ به ۹/۱۶ درصد تولید ناخالص داخلی در سال ۲۰۱۸ رسیده که بالاترین میزان میان تمام کشورهای عضو OECD است.

میزان منابعی که یک کشور برای مراقبت­های بهداشتی خود اختصاص می­دهد، بر اساس مقتضیات سیاسی، اقتصادی و اجتماعی خاص آن متفاوت است اما به‌طورکلی، کشورهای ثروتمند مانند ایالات‌متحده، هزینه بیشتری را برای مراقبت­های بهداشتی نسبت به دیگر کشورها صرف می­کنند. به همین ترتیب، در مقایسه میان آمریکا و دیگر کشورهای ثروتمند در میزان صرف هزینه برای سلامتی هر فرد نسبت به GDP این کشورها نیز آمریکا، بیشترین نسبت را دارد؛ یعنی بیشترین میزان از تولید ناخالص ملی خود را برای هر فرد در بخش سلامت هزینه می‌کند. ایالات‌متحده در سال ۲۰۱۸، حدود ۶۰۰/۱۰ دلار برای هر فرد در بخش مراقبت­های بهداشتی هزینه کرد که بالاترین سرانه هزینه­ مراقبت­های بهداشتی در میان کشورهای OECD محسوب می‌شود. برای مقایسه، سوئیس دومین کشور پردرآمد با سرانه­ای حدوداً ۳۰۰/۷ دلار برای هزینه مراقبت­های بهداشتی بود، همه این­ها در حالی است که در آن سال، میانگین هزینه سرانه بخش بهداشت برای کشورهای ثروتمند OECD، به‌استثنای ایالات‌متحده، تنها ۳۳۰۰ دلار بوده است؛ چنین مقایسه­هایی نشان می­دهد که ایالات‌متحده در حال صرف مقدار نامتناسبی هزینه برای مراقبت­های بهداشتی است.

• چرا ایالات­متحده مبلغ بیشتری برای هزینه­های بهداشتی صرف می­کند؟

هزینه­ های بهداشت و درمان با ضرب استفاده (تعداد سرویس­های مورداستفاده) بر قیمت (مبلغ هزینه هر سرویس) محاسبه می­شود و افزایش هر یک از این عوامل، می­تواند به افزایش هزینه مراقبت­های بهداشتی منجر شود. با وجود سرانه دو برابری مراقبت­ های بهداشتی در آمریکا، نسبت میزان استفاده از آن با سایر کشورهای ثروتمند OECD، تفاوت چندانی ندارد؛ بنابراین، به نظر می­رسد که قیمت­ها عامل اصلی اختلاف هزینه­ ها میان ایالات‌متحده و سایر کشورهای ثروتمند باشد. در حقیقت، صرف‌نظر از نرخ استفاده، قیمت­ها در ایالات‌متحده نسبت به دیگر کشورها بالاتر است. به‌عنوان‌مثال، سامانه ردیاب سیستم سلامتی پیترسون-کایزر،^[۲] خاطرنشان می‌کند که ایالات‌متحده دارای اقامت بیمارستانی^[۳] کوتاه­­تر، جراحی‌های آنژیوپلاستی^[۴] کمتر و تعویض زانو^[۵] بیشتر در مقایسه با دیگر کشورهای ثروتمند است، بااین‌حال، قیمت هرکدام از این موارد در ایالات‌متحده گران­تر است. عوامل احتمالی بسیاری وجود دارد که چرا قیمت­ مراقبت­های بهداشتی در ایالات‌متحده، بالاتر از سایر کشورها است؛ از انحصاری بودن بیمارستان­ها -که منجر به عدم رقابت می­شود- گرفته تا ناکارآمدی بروکراسی اداری، موجب پیچیدگی سیستم مراقبت­های بهداشتی ایالات‌متحده شده است. در حقیقت، هر شهروند ایالات‌متحده بیش از ۸۰۰ دلار برای کارهای اداری هزینه می­کند که تقریباً پنج برابر بیشتر از میانگین کشورهای ثروتمند و بوده و همچنین، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر از هزینه­هایی است که در آمریکا برای مراقبت­های پیشگیرانه یا طولانی‌مدت هزینه می­شود.

شاید اگر هزینه­های بالاتر برای مراقبت­های بهداشتی^[۶] به نتایج بهتری برای سلامتی افراد منجر می‌شد، سودمند بود اما با وجود هزینه­های بالاتر برای مراقبت­های بهداشتی، نتایج برای آمریکایی­ها بهتر از سایر کشورهای توسعه‌یافته نیست. ایالات‌متحده واقعاً در برخی از معیارهای بهداشت عمومی^[۷] مانند امید به زندگی^[۸]، مرگ­و­میر نوزادان^[۹] و دیابت کنترل نشده،^[۱۰] عملکرد بدتری دارد. (HOW DOES THE U.S. HEALTHCARE SYSTEM COMPARE TO OTHER COUNTRIES?, 2019)

• سنجش کیفیت نظام سلامت آمریکا

یک روش برای سنجش کیفیت سیستم مراقبت­های بهداشتی، بررسی نرخ مرگ­و­میر^[۱۱] است. نرخ مرگ­ومیر می‌تواند تحت تأثیر عوامل بی­شماری باشد که یکی از آن‌ها، کیفیت سیستم مراقبت­های بهداشتی در برابر بیماری­ها است. نرخ مرگ­و­میر (تعداد مرگ­و­میر در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر، تعدیل‌شده بر اساس اختلاف سنی میان کشورها) در ایالات‌متحده و دیگر کشورهای توسعه‌یافته، قابل‌مقایسه است؛ درحالی‌که از سال ۱۹۸۰ تا ۲۰۱۵، نرخ کلی مرگ­و­میر در ایالات‌متحده ۲۹ درصد کاهش‌یافته اما این عدد در دیگر کشورهای توسعه­یافته، با کاهش ۵۴ درصدی روبه‌رو بوده است.

هرچند انتظار نمی‌رود که سیستم مراقبت‌های بهداشتی در همه موارد مانع از مرگ شود، اختلاف­ها در نرخ مرگ­و­میر قابل‌پیشگیری،^[۱۲] نشان می­دهد كه چه مقدار خدمات درمانی به‌طور مؤثر انجام می­شود. شاخص دسترسی و کیفیت بهداشت و درمان^[۱۳] (HAQ) مبتنی بر مرگ‌ومیر قابل‌پیشگیری، در سنین متعارف است که میزان خطرهای متعارف برای ۳۲ علتی را که مراقبت­های بهداشتی به‌موقع و مؤثر می­تواند به‌صورت بالقوه از آن‌ها جلوگیری کند، محاسبه می­نماید. بر اساس اطلاعات منتشرشده از مطالعه بار جهانی بیماری^[۱۴]، شاخص HAQ از ۰ تا ۱۰۰ مقیاس بندی شده که نمرات پایین، نشانگر مرگ­و­میر بالا برای دلایل قابل‌پیشگیری به‌وسیله مراقبت­های بهداشتی است، درحالی‌که نمرات بالاتر نشانگر میزان مرگ­و­میر پایین­تر و درنتیجه، کیفیت بهتر و دسترسی به مراقبت بهداشتی است. بر این اساس، ایالات‌متحده آمریکا میان شاخص‌های HAQ با نمره ۷/۸۸ میان کشورهای قابل‌مقایسه، رتبه آخر را دارد.

اندازه‌گیری مرگ‌و‌میر زودرس^[۱۵] با استفاده از سال‌های ازدست‌رفته زندگی^[۱۶] (YLL)، گزینه‌ای برای بررسی نرخ کلی مرگ‌و‌میر است؛ این معیار با اضافه کردن تعداد کل سال‌های افرادی که قبل از سن مشخص فوت شده‌اند به نسبت سال‌هایی که انتظار می‌رفته است، زندگی‌ کنند (مثلاً ۷۰ سال)، اندازه‌گیری می‌شود. به‌عنوان‌مثال، فردی که در سن ۴۵ سالگی درگذشته است، ۲۵ سال YLL دارد و به‌عنوان یک مقیاس، وزن بیشتری را برای مرگ در سنین جوان‌تر فراهم می‌کند. هرچند ایالات‌متحده و کشورهای همسان عضو OECD در ۲۵ سال گذشته، در کاهش YLL پیشرفت کرده‌اند -که به ترتیب ۲۳% و ۴۲% کاهش یافته است- بااین‌حال آمریکا همچنان با حاشیه قابل‌توجهی (۱۲/۲۸۲ در برابر ۷/۷۶۴ YLL در سال ۲۰۱۷)، این کشورها را دنبال می‌کند. معدل سال‌های زندگی با ناتوانی^[۱۷] (DALY)، مقیاس بار بیماری است و نرخ آن در هر ۱۰۰ هزار نفر، تعداد کل سال‌های ازدست‌رفته در ناتوانی و مرگ زودرس را نشان می‌دهد. اگرچه DALY از سال ۲۰۰۰ در ایالات‌متحده و دیگر کشورهای قابل‌مقایسه کاهش یافته، بااین‌حال آمریکا همچنان دارای بالاترین نرخ معدل سنی نسبت به دیگر کشورهای همسان است. در سال ۲۰۱۷، نرخ DALY در ایالات‌متحده، ۳۱ درصد بالاتر از میانگین کشور قابل‌مقایسه بوده است. (Bradley Sawyer and Daniel McDermott, 2019)

• کرونا در ایالات‌متحده

هم‌زمان با انتشار خبر اولین موارد ابتلا شهروندان آمریکایی به کرونا، پایگاه خبری آمریکایی آکسیوس به نقل از یک دانشمند زیرمجموعه دولت فدرال، از احتمال آلوده بودن آزمایشگاهی در شهر آتلانتا خبر داد که دولت آمریکا در آن، به ساخت کیت‌های تست کرونا اشتغال داشته است. پس از انتشار این خبر، دولت آمریکا به ریاست دونالد ترامپ، دستور انجام تحقیقات مستقل درباره این آزمایشگاه را -که زیرمجموعه «مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها» در ایالات‌متحده است- صادر و ساخت کیت‌ در این مجموعه را معلق کرد. هرچند مقام‌های ارشد آمریکایی نگفته‌اند که ناظران غذا و دارو دقیقاً در آزمایشگاه آتلانتا چه چیزی مشاهده کرده‌اند اما گفته‌شده که این آزمایشگاه، یک فرمول آزمایشی برای انجام تست ویروس کرونا طراحی کرده و در حال ساخت کیت‌های آزمایشی برای آزمایشگاه‌های سراسر ایالات‌متحده بوده است.

والتر شوئب، رئیس دفتر سابق ملاحظات اخلاقی دولت آمریکا، در چندین پیام توئیتری از تلاش برای کنترل خبررسانی در مورد کرونا توسط دولت آمریکا خبر داد و نوشت: کاخ سفید، مقامات بهداشت آمریکا را از انتشار هرگونه اطلاعات درباره ویروس کرونا که به تأیید معاون ترامپ نرسیده باشد، ممنوع کرده است. کسانی که از این ممنوعیت تخلف کنند، مشمول جریمه سنگین چند ده سال انفصال از خدمت حرفه‌ای در بخش‌های عمومی و قطع بیمه سلامت خواهند شد. وی در پیام دیگر خود، با بازنشر توئیتی از یک خبرنگار آمریکایی که نوشته بود، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها در آمریکا، از افشای تعداد آمریکایی‌هایی که آزمایش آنان در ابتلا به ویروس کرونا مثبت بوده است، نوشت: فساد پیامدهایی دارد. شوئب در توئیت دیگری نیز آورد: این تلاش‌ها توسط ترامپ، بخشی از جنگ گسترده‌تر او برای خدمات مدنی است. حمایت از خدمات مدنی از جمله برنامه مدیریت کار، مردم را از سیاسی کردن خدمات مدنی محافظت می‌کند؛ اما ترامپ می‌خواهد که مقامات، فقط به او وفادار باشند، نه به قانون اساسی. حال در شرایطی که ثابت‌شده است، افزایش بودجه بخش بهداشت نیز نمی‌تواند تأثیر زیادی در افزایش سلامت شهروندان ایالات‌متحده داشته باشد، اعلام شد که اعضای مذاکره‌کننده کنگره و دولت آمریکا بر سر تخصیص مبلغ ۳/۸ میلیارد دلار برای مقابله با شیوع ویروس کرونا در این کشور، به توافق رسیدند.

منابع:

Bradley Sawyer and Daniel McDermott. (2019). How does the quality of the U.S. healthcare system compare to other countries? health system tracker. Retrieved from https://www.healthsystemtracker.org/chart-collection/quality-u-s-healthcare-system-compare-countries/#item-start

(۲۰۱۹). HOW DOES THE U.S. HEALTHCARE SYSTEM COMPARE TO OTHER COUNTRIES? PETER G. PETERSON FOUNDATION.

[۱] The Organization for Economic Co-operation and Development

[۲] the Peterson-Kaiser Health System Tracker

[۳] hospital stays

[۴] angioplasty surgeries

[۵] knee replacements

[۶] healthcare

[۷] health metrics

[۸] life expectancy

[۹] infant mortality

[۱۰] unmanaged diabetes

[۱۱] mortality rates

[۱۲] amendable mortality indicate

[۱۳] The Healthcare Access and Quality

[۱۴] the Global Burden of Disease

[۱۵] Premature deaths

[۱۶] Years of Life Lost

[۱۷] Disability adjusted life years