افراد زیادی از تأثیرات روان‌شناختی مواد شیمیایی مختلف لذت می‌برند. هر ماده شیمیایی، چنانچه به‌کرات، در مقادیر بالا یا به‌صورت ترکیبی استفاده شود، می‌تواند اثرات جانبی ناخواسته‌ای داشته باشد. همچنین، همیشه این ریسک وجود دارد که مصرف‌کننده این مواد، کنترل خود را در میزان استفاده آن از دست بدهد؛ آن را زیاد مصرف کند یا اینکه به‌طور مکرر، از آن استفاده نماید. احتمال ایجاد آنچه اکنون اختلال سوءمصرف مواد نامیده میشود، در اشخاص مختلف و با توجه به آن ماده خاص متفاوت است. به‌جز در مورد نیکوتین، قربانیان این اختلال، معمولاً اقلیت کوچکی در میان مصرف‌کنندگان هستند. بیشتر افراد بدشانس و بداقبالی که به اختلال سوءمصرف مواد دچار می‌شوند، بدون مداخله رسمی بهبود می‌یابند، هرچند که این بهبودی معمولاً پس از تلاش و چندین اقدام نافرجام حاصل میشود.
اما حتی این اقلیت اندک هم با مشکلات بزرگ‌تری مواجه هستند. به دلیل نشانه‌های ترک دارو یا اشتیاق به مصرف تلاش‌ها و اقدامات آنان برای کاهش مصرف، با شکست مواجه میشود؛ زیرا آن‌ها معتاد شده‌اند. معتادان – اگرچه تعدادشان نسبتاً کم است- بیشتر آسیب‌های ناشی از مصرف مواد مخدر را متحمل می‌شوند. استفاده و فروش برخی از مواد شیمیایی -که به‌طور بالقوه عادت زا هستند- از قبیل دو قاتل بزرگ، یعنی الکل و تنباکو قانونی است. مواد شیمیایی دیگر، غیرقانونی هستند یا اینکه محدود به استفاده پزشکی با تجویز پزشک محدودشده‌اند. این مسئله باعث میشود، تعداد افرادی که به مشکلات مصرف مواد مخدر دچار می‌شوند، کاهش یابد، اما همچنان مشکلات آن دسته از افرادی را که به این اختلال دچار شده‌اند، بدتر می‌کند. غیرقانونی کردن یک ماده مخدر، منجر به ایجاد بازارهای غیرقانونی میشود و سپس، نیاز به مبارزه با آن به وجود می‌آید و در نهایت، می‌تواند منجر به خشونت شود. در آمریکا انواع مختلفی از بازارهای مواد مخدر قانونی و غیرقانونی وجود دارد و بیشتر از سهم آن در مضرات اعتیاد، قاچاق مواد مخدر و زندانی‌های مرتبط با مواد مخدر، در این کشور دیده میشود. دو مورد از این بازارها، یعنی بازار شاهدانه[۱] و اپیوئید،[۲] توجه کابینه جدید رئیس‌جمهور آمریکا دونالد ترامپ را به خود جلب نموده‌اند، هرچند که این توجه دلایل مختلفی دارد.
به دلیل تنش و نزاع میان سیاست‌های ایالتی و قانون نامحبوب فدرال، رسیدگی به مسئله شاهدانه در دستور کار قرار خواهد گرفت. در ماه اکتبر گذشته، نظرسنجی گالوپ[۳] دریافت که حمایت عموم مردم از قانونی سازی، به ۶۰ درصد رسیده که این عدد، بالاترین رقم از زمانی است که در سال ۱۹۶۹، گالوپ شروع به پرسش درباره این موضوع کرد. در ماه نوامبر، چهار ایالت ازجمله کالیفرنیا، به اجازه فروش شاهدانه بدون توصیه پزشکی رأی داد. بیش از یک‌پنجم تمام آمریکایی‌ها، اکنون در هشت ایالتی زندگی می‌کنند که اجازه پرورش و فروش شاهدانه را می‌دهند و این‌ها اقداماتی هستند که قانون فدرال، همچنان آن‌ها را مجرمانه تلقی می‌کند. این شرایط منجر به پیامدهای نامعقولی میشود. برخی از مراکزی که با مجوز ایالات به تجارت شاهدانه مشغول هستند، با کیسه‌های پول نقد مالیات‌های خود را می‌پردازند، زیرا قوانین پول‌شویی مانع از آن میشود که بانک‌ها به این مراکز اجازه افتتاح حساب‌های جاری دهند. شرکت‌های حقوقی معتبر، کاربردهای قوانین نظارتی ایالتی را به ثبت میرسانند تا مشتریان خود را قادر سازند که مرتکب کارهای -ازنظر فدرال- مجرمانه گردند. البته قانون فدرال، باید مطابق با واقعیت‌های جدید سازگار گردد و تغییراتی در آن به وجود آید. اپیوئید، از قبیل هروئین غیرقانونی تولیدشده و ترکیبات فِنتانیل و مواد مخدر تجویزی نظیر اکسیکُدون،[۴] به یک دلیل ناگوارتر در دستور کار قرارگرفته‌اند؛ ایالات‌متحده آمریکا با یک اپیدمی گسترده مواجه بوده و میزان مرگ‌ومیر، به‌سرعت افزایش یافته است که این مسئله، می‌تواند به کاهش امید در زندگی کمک نماید.
سیاست‌های اخیر در خصوص شاهدانه و اپیوئید، به یک اندازه ناپایدار هستند؛ مشکل اپیوئید هم جدی بوده و هم راه‌حل آن سخت‌تر است. سیاست‌های بهتر در خصوص شاهدانه، می‌تواند منجر به جنبش قانونی سازی شاهدانه گردد، بی‌آنکه نیاز به وجود تجارت الکل باشد؛ هدف هم این خواهد بود که بازار غیرقانونی را کوچک کنیم و درعین‌حال، رشد اختلال سوءمصرف مواد را کاهش دهیم و از افزایش مصرف مواد مخدر میان نوجوانان جلوگیری کنیم. سیاست‌های بهتر در خصوص اپیوئید، بازاریابی بیش‌ازحد تهاجمی و تجویز اپیوئید که موجب به وجود آمدن مشکل کنونی شده است، محدود خواهد کرد بدون آنکه به روزهایی برگردیم که بیماران بیهوده از درد درمان‌نشده یا تحت درمان رنج می‌بردند؛ آن‌ها همچنین، درمان‌های اعتیاد را بهبود خواهند بخشید و آن را به‌طور گسترده‌ای در دسترس قرار خواهند داد و درمان بهتری برای بیمارانی که از درد مزمن رنج می‌برند، ارائه خواهند داد.
کابینه جدید، انعطاف‌پذیری سیاسی بالایی دارد؛ ترامپ به هیچ‌یک از سیاست‌ها در خصوص مصرف شاهدانه یا اپیوئید متعهد نیست. او در کمپین انتخاباتی خود، قول داد که با متوقف ساختن جریان قاچاق مواد مخدر و گسترش درمان معتادان به اپیوئید، این مشکل را حل کند اما کابینه جدید، می‌کوشد تا با تعهد خود به لغو اوباماکِر،[۵] به مشکل درمان اعتیاد خاتمه دهد که این مسئله، بودجه درمان مواد مخدر را به میزان بالایی افزایش داد.
- ظهور ماریجوانای بزرگ
در سال ۱۹۹۲، فروش غیرقانونی شاهدانه در آمریکا، بالغ بر ۱۰ میلیارد دلار بود؛ در سال‌های اخیر این رقم به ۴۰ میلیارد دلار، افزایش یافته است و اکنون، بازار شاهدانه به یکی از بزرگ‌ترین بازارهای غیرقانونی مواد مخدر تبدیل شده است. در سال ۱۹۹۹، وقتی از کسانی که می‌گفتند در ماه گذشته ماریجوانا مصرف کرده‌اند، نظرسنجی شد، تنها حدود ۹ درصد از آن‌ها گزارش مصرف روزانه یا تقریباً روزانه را دادند. امروزه آن رقم به ۴۰ درصد یا حدود ۸ میلیون نفر رسیده است؛ حدود نیمی از آن‌ها علائم اختلال سوءمصرف مواد مخدر را گزارش دادند که این علائم، شامل اقدامات نافرجام کاهش مصرف یا ترک بود. علی‌رغم رشد ثابت حمایت عموم مردم از قانونی سازی، طی دهه‌های اخیر قانون فدرال در خصوص شاهدانه، تغییری نکرده است؛ اما پیشرفت‌های قابل‌توجهی را در سطح ایالت شاهد بوده‌ایم. علاوه بر ۸ ایالتی که اکنون اجازه فروش تجاری را می‌دهند، ۳۵ ایالت دیگر نیز اجازه فروش و مصرف شاهدانه به توصیه و تجویز پزشک را داده‌اند که این مسئله نیز به‌موجب قانون فدرال، همچنان غیرقانونی است.
تغییرات در قانون ایالت، دولت فدرال را در تنگنا قرار داده است. ایالتها نمی‌توانند قوانین فدرال را لغو کنند، اما دولت فدرال هم نمی‌تواند بدون کمک ایالات، آن قوانین را اجرا کند؛ ۴۰۰۰ نماینده دارد که مبارزه با مواد مخدر فدرال، نمی‌توانند جایگزین ۵۰۰٫۰۰۰ ایالت و پلیس محلی گردند. دپارتمان عدالت می‌تواند پس از گرفتن دستور فدرال، تجارت‌های دارای مجوز ایالت را ببندد؛ اما تا زمانی که ایالتها نخواهند پرورش‌دهندگان و خرده‌فروشان مواد مخدر را دستگیر کنند، دولت فدرال، فقط می‌تواند فروش‌های غیر نظارتی و بدون پرداخت مالیات را جایگزین فروش‌های تحت نظارت و با پرداخت مالیات نماید. حتی با همکاری کامل ایالتها، با توجه به نظام عدالت کیفری محدود و نگرانی‌ها درباره زندانی کردن‌های بیش‌ازحد، حتی تصور مبارزات لازم برای سرکوب ۴۰ میلیارد دلار بازار غیرقانونی هم سخت است. حتی میزان کنونیِ نیم میلیون دستگیری به دلیل مالکیت شاهدانه -که هرساله صورت می‌گیرد- نیز رابطه میان پلیس و جمعیت‌هایی را که پلیس به آن‌ها خدمت‌رسانی می‌کند، محدود کرده است؛ به‌ویژه در میان اقلیت‌های حومه که جرم و جنایت بالایی در آن‌ها صورت می‌گیرد اما این میزان بسیار کمتر از آن است که بتواند به‌طورجدی افراد را از مصرف شاهدانه بازدارد؛ زیرا ریسک دستگیری در هرروز از مصرف، کمتر از یک در هر ۵۰۰۰ است. در زمان ریاست جمهوری باراک اوباما، نمایندگی‌های فدرال، با اکراه رضایت به قانونی سازی‌های شاهدانه در سطح ایالات می‌دادند، به‌جز زمانی که فعالیت با مجوز ایالتی، فروش‌های بین ایالتی، فروش به اقلیت‌ها، استفاده از سلاح یا ارتباط با جنایت سازمان‌یافته و تروریسم را شامل می‌شد. سناتور جِف سِشِنز[۶] از آلباما[۷]، نامزد ترامپ برای سمت دادستان کل، از دولت اوباما به دلیل به اجرا درنیاوردن قانون انتقاد کرد؛ او همچنین بیان داشت که «افراد خوب، ماریجوانا مصرف نمی‌کنند»؛ اما به‌عنوان دادستان کل، سِشِنز با همان هندسه‌ای مواجه خواهد شد که اریک هولدر[۸]، دادستان کل دولت اوباما مواجه شد؛ دپارتمان او بدون کمک ایالتها، نیروی انسانی برای به اجرا درآوردن قوانین فدرال را ندارد.
ممنوعیت شاهدانه شکسته شده است و احتمالاً قابل جبران نیست؛ اما چیزی که در ایالت‌هایی که مصرف شاهدانه را قانونی کرده‌اند، جایگزین آن شده است، با ایدئال، بسیار فاصله دارد. شعاری که در ورای این سیستم جدید بود، یعنی «همانند الکل بر ماریجوانا هم نظارت کنید»، فقط برای آن کسانی معنا دارد و منطقی به نظر می‌رسد که این مسئله را -که سیاست آمریکا در خصوص مصرف الکل چقدر بد است- نادیده گرفته‌اند. تا حدودی به لطف مالیات‌های پایین و بازاریابی تهاجمی، ۱۶ میلیون آمریکایی از اختلالات سوءمصرف الکل رنج می‌برند و حدود ۹۰٫۰۰۰ نفر نیز، هرساله به دلایل مرتبط با الکل می‌میرند. صنعت الکل بیشتر متکی به درآمد حاصل از اقلیت افرادی است که بسیار زیاد آن را مصرف می‌کنند و قدرت و نفوذ سیاسی این صنعت، تضمین می‌دهد که سیاستگذاری عمومی مداخله چندانی با تجارت ترویج و کسب سود از سوءمصرف الکل ندارد. در متن فعلی قانونی سازی، صنعت ماریجوانا احتمالاً همین راهبرد را دنبال خواهد کرد؛ کسب‌وکارهای انتفاعی تلاش خواهند کرد تا استفاده روزانه بیشتر و بیشتری از شاهدانه را به وجود آورند، به‌نحوی‌که ۸۰ درصد یا بیشتر از این رقم، برای فروش‌های شاهدانه حاصل گردد.
مجموعه کامل سیاست‌ها در خصوص ماریجوانا، کمتر شبیه خط‌مشی‌ها و سیاست‌های کنونی در خصوص الکل به نظر می‌رسد؛ در سیاست‌ها، در خصوص الکل مالیات و نظارت‌ها برای کاهش مصرف، طراحی و تدوین شدند. مالیات‌های بالا، محدودیت بر بازاریابی و پیام‌های ضد مصرف دخانیات باعث شده‌اند که مصرف تنباکو به‌شدت پایین بیاید (به‌ویژه در میان اقلیت‌ها) و این کاهش، همچنان ادامه خواهد داشت؛ اما مالیات‌های نسبتاً کمی برای قانونی سازی شاهدانه در سطح ایالت وضع شده است، نظارت اندکی بر آن صورت می‌گیرد و محدودیت‌های کمی در بازاریابی آن وجود دارد (به‌جز در مورد اقلیت‌ها). هنگامی‌که تولید قانونی ماریجوانا جایگزین پرورش غیرقانونی گردد، قیمت شاهدانه همچنان به‌سرعت کاهش خواهد یافت. با سازگار شدن با تورم و توانمندی، امروزه حدود ۴ برابر جای خالی در هر دو دلاری که یک ربع قرن پیش، تولید می‌نمود، شاهدانه تولید میشود و رقابت قانونی قیمت‌ها را پایین‌تر خواهد برد. قیمت‌های پایین‌تر، موجب خواهد شد تا مصرف‌کنندگان موقتی، راحت‌تر به مصرف‌کننده دائمی و حرفه‌ای تبدیل شوند. این مسئله برای فروشندگان، خوب و برای مصرف‌کنندگان بد است.
یک جایگزین مناسب برای قانونی سازی کامل در سطح ملی این خواهد بود که قانون فدرال را تغییر دهیم تا فروش شاهدانه با مجوز ایالتی را نیز در آن بگنجانیم، اما ای‌کاش مالیات‌ها و نظارت‌هایی که جایگزین ممنوعیت‌های ایالتی گردیده‌اند، به‌قدر کافی سخت‌گیرانه بودند که جلوی تسریع در نرخ میزان مصرف دائمی و شدید را بگیرند. دولت فدرال می‌توانست با استفاده از «ابطال‌کنندگان سیاست»، این کار را انجام دهد، مانند آن‌هایی که اکنون استفاده می‌کند تا اجازه آزمایش‌ها در سطح ایالت را در خصوص سایر سیاست‌ها بدهد؛ اما قانونی سازی شاهدانه بدون ترویج افزایش مصرف دائم، مستلزم سیاست‌های بسیار متفاوتتر از سیاست‌هایی خواهد بود که تاکنون در ایالت‌هایی که در آن‌ها قانونی سازی صورت گرفته است، اتخاذشده‌اند. این مسئله دست‌کم نیازمند جایگزین سازی مالیات بر اساس قیمت است، بدین معنا که مالیات‌ها با قیمت‌های بازار، کاهش خواهند یافت و مالیات‌ها بر اساس توانمندی خواهند بود. به‌طور اساسی، این مسئله ممکن است به جایگزین سازی یک صنعت انتفاعی با شرکت‌های تعاونی، غیرانتفاعی یا فروشگاه‌های خرده‌فروش، در سطح ایالتی بینجامد. امروزه مباحثات کنونی در خصوص قانونی سازی، در سطح بله یا خیر باقی مانده است و هیچ گزینه دیگری روی میز نیست. طرفداران قانونی سازی دلیلی برای مصالحه و سازش نمی‌بینند، درحالی‌که حامیان منع، همچنان مخالف هستند و امیدوارند که رشد ثابت حمایت از قانونی سازی به‌طور معجزه‌آسایی برعکس گردد. رأی‌دهندگان یا مسئولان، ایده‌های مطرح شده توسط گروه کوچکی از تحلیلگرهای دانشگاهی سیاست‌های مواد مخدر را رد نکرده‌اند، بلکه هرگز درباره این ایده‌ها، بحث و تبادل‌نظر صورت نگرفته است. اگر دولت فدرال بخواهد به سمت سیاست‌هایی پیش رود که از متعادل‌سازی حمایت می‌کنند، اکنون وقت آن فرارسیده است. وقتی‌که کالیفرنیا و سایر ایالاتی که در آن‌ها اخیراً ماریجوانا قانونی شده است، بازارهای تجاری چند میلیون دلاری خود را ایجاد کنند، نیروهای سیاسی توانمند در برابر هرگونه تغییر اساسی، مقاومت خواهند کرد.
- شیوع آمریکایی
هزینه‌های عدم اقدام در خصوص اپیوئید، بسیار بیشتر خواهد بود. تخمین زده شده است که حدود ۲ میلیون آمریکایی از اختلالات سوءمصرف اپیوئید، رنج می‌برند و در سال ۲۰۱۵، ۳۲٫۰۰۰ نفر از اُوردوز (مصرف بیش از حدّ اپیوئید) مردند که تقریباً برابر با همان تعدادی است که در تصادفات ماشین، جان خود را ازدست‌داده‌اند و بیش از دو برابر تعدادی است که در قتل‌ها کشته می‌شوند. سوءمصرف اپیوئید تجویزی از قبیل هیدروکُدون -که با نام ویکودین یا لُرتاپ فروخته میشود- و اُکسیکُدون یا پرکُدان، پِرکوسِت و اُکسیکانتین، کم‌کم رشد سریعی در اوایل دهه ۱۹۹۰ پیدا کردند. یک گزارش سالیانه از تعداد افرادی که برای نخستین بار بدون تجویز پزشک از اپیوئید استفاده می‌کردند، از حدود ۲۰۰٫۰۰۰ در سال ۱۹۹۲ به بیش از ۴/۲ میلیون در یک دهه بعد رسید که این عدد، فراتر از رقم قابل‌مقایسه برای شاهدانه است. در اغلب موارد، آن مواد مخدر به کشور قاچاق نشده است، بلکه تجویز پزشکان بوده و به‌طور قانونی از داروخانه‌ها خریداری می‌شدند. پزشکان با تشویق تولیدکنندگان دارو، کم‌کم درد را «پنجمین علامت حیاتی» برشمردند که باید همانند دمای بدن، فشارخون، نبض و میزان تعریق، به‌طور مرتب بر آن نظارت نمایند؛ همچنین آن‌ها نگرانی‌هایی را ابراز کردند، مبنی بر اینکه استفاده پزشکی از اُپیوئید، می‌تواند وابستگی آورد.
افزایش ذخیره اُپیوئید تجویزشده موجب به وجود آمدن بازار سیاه شد. بیماران، قرص‌های مصرف نشده را می‌فروختند و مبادله می‌کردند؛ دزدان آن‌ها را می‌دزدیدند. دلالان دارو، کم‌کم افرادی را به کار می‌گماردند که خود را به‌جای بیمار جا بزنند و هرقدر که می‌توانند، از پزشکان مقادیر بالایی اُپیوئید تجویزشده دریافت کنند. بیمارانی که به دنبال مواد مخدر بودند، آموختند که اگر میزان درد آن‌ها بر روی یک مقیاس ده نقطه‌ای، ۷ یا بالاتر از آن باشند، معمولاً می‌توانند چنین تجویزی را دریافت نمایند. اُپیوئیدهای تجویزی در میان جمعیت‌ها رخنه کردند اما در مورد هروئین، به این شکل نبود. یافتن هروئین نیازمند پیدا کردن یک دلال بود و دلالان در مکان‌هایی تجمع داشتند که هروئین از قبل در آنجا شایع بود؛ هرکجا که پزشک و داروخانه وجود داشت، مواد مخدر تجویزی در دسترس بودند. در برخی ایالات نظیر فلوریدا، قوانین سهل‌گیرانه تشویق به وجود آمدن به‌اصطلاح «آشپزخانه قرص‌های مواد مخدر» شدند که در آنجا، پزشکان به هرکسی که مایل به پرداخت پول بود، اُپیوئید را تجویز می‌کردند و گاهی اوقات نیز، قرص آن را می‌ساختند. این قرص‌ها کمتر از هروئین ترسناک بوده پس خوشایندتر بودند. آن‌ها در مقادیر سنجیده و در قوطی‌های قرص به دست مصرف‌کنندگان می‌رسیدند، نه اینکه مانند پودرهای سفیدرنگ با ترکیب نامشخص و در کیسه‌های مشمایی توزیع گردند. آن‌ها مانند داروهای معمولی مصرف می‌شدند (بلعیده می‌شدند) نه اینکه تزریق گردند یا مشامی باشند؛ و آن‌ها در یک داروخانه در دسترس بودند یا می‌شد آن‌ها را از یک آشنایی که این نوع داروها به وی تجویزشده بود، تهیه کرد و دیگر نیازی به مراجعه به یک دلال در کوچه پشتی نبود.
اما این دو بازار برای مدت طولانی از هم جدا نماندند. شخصی که به اُپیوئیدهای تجویزی معتاد شده بود و دیگر بودجه‌اش نمی‌رسید تا این ماده مخدر را تهیه کند، ممکن بود که به هروئین روی آورد، زیرا هروئین در بازار سیاه، حدود یک‌چهارم معادل قیمت اُپیوئیدهای تجویزی معامله می‌شد یا حتی چنین افرادی به یک ماده مخدر ارزان‌تر، قوی‌تر و با ترکیبات خطرناکتری از طبقه فِنتانیل روی می‌آوردند. اقدامات و تلاش‌های به اجرا درآوردن قانون مبارزه با مواد مخدر، می‌تواند اثرات جانبی ناخواسته تسریع این گذار را داشته باشد؛ هنگامی‌که پلیس یک آشپزخانه قرص‌های مواد مخدر محلی را می‌بندد، به‌ندرت به شناسایی مصرف‌کنندگان پرداخته و کمک به درمان و بهبود آن‌ها می‌کند و دلالان فِنتانیل و هروئین، به‌سرعت دست‌به‌کار شده و از این فرصت تجاری پیش‌آمده به نفع خود استفاده می‌کنند. به‌عبارت‌دیگر، اگر پلیس، آشپزخانه‌های قرص‌های مواد مخدر را نبندد، خطر افزایش تعداد مصرف‌کنندگان تجویزی که ممکن است بعدها به سمت هروئین یا فنتانیل بروند، وجود خواهد داشت.
- تجویز برای تغییر
سیاست‌گذاران و ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی، چندین گزینه پیش روی خود دارند تا با بحران اُپیوئید مقابله نمایند. هیچ‌یک از آن‌ها یک درمان معجزه‌آسا ارائه نمی‌دهد و هر یک از این راهکارها یا مستلزم خرج پول بوده یا درباره تحمیل و به اجرا درآوردن قوانین نظارتی است… سریع‌ترین راه برای نجات جان انسان‌ها، شاید این باشد که دسترسی به داروهای «آنتاگونیست» را گسترش دهیم که این مسئله، می‌تواند قربانیان اُوردوز (مصرف بیش‌ازحد) را از پرتگاه مرگ نجات دهد. این داروها نظیر نالوکسون -که با نام نارکان- فروخته میشود، هرساله جان هزاران نفر را نجات می‌دهد. نالوکسون امروزه به‌عنوان اسپری بینی در دسترس است و نیازمند هیچ‌گونه آموزش پزشکی برای شخصی که آن را مصرف می‌کند، نیست. تغییرات در خط‌مشی، باعث شده است تا آنتاگونیست‌ها راحت‌تر به‌طور قانونی به دست بیایند و در دستان پلیس و تکنسین‌های پزشکی اورژانس قرار گیرند و کمپین‌های فعال اطلاعات عمومی، به مردم اطلاع‌رسانی کرده‌اند که اگر شخص مصرف‌کننده اُپیوئید، دوست او یا یک رهگذری که اُوردوز را مشاهده می‌کند، بتواند به‌سرعت داروی آنتاگونیست به فرد بخوراند، می‌توان جلوی اُوردوز را گرفت؛ اما جلوی یک اوردوز را گرفتن، تنها شروع کار است. بسیاری از مصرف‌کنندگان، بیش از یک‌بار اُوردوز می‌کنند. برای مثال، در ماه آوریل گذشته، نالوکسون برای احیای موسیقی‌دان معروف، پرینس[۹] استفاده شد که یک هفته بعد، او دوباره اُوردوز کرد و این بار هیچ‌کس در کنارش نبود تا به او یک داروی آنتاگونیست بدهد.
درمان مصرف‌کنندگان اُپیوئید و حفظ سلامتی آن‌ها، نیازمند تلاش بسیار است. داروهای جایگزین نظیر متادون و بوپرنورفین، می‌توانند علائم ترک را راحت‌تر کنند و از اُوردوز جلوگیری نمایند؛ اما موانع نظارتی و فقدان پزشکان آموزش‌دیده، باعث شده است که این داروها به‌سختی به دست آید. برای مثال، کلینیک‌های متادون عمدتاً در شهرهای بزرگ واقع‌شده‌اند، آن‌هم در پاسخ به اپیدمی هروئین گذشته، یک‌شبه به وجود آمدند. بااین‌حال، امروزه بیشتر مصرف‌کنندگان در حومه شهر، خارج از شهر، شهرهای کوچک و مناطق روستایی، زندگی می‌کنند که بسیار دور از این کلینیک‌ها هستند. نظام عدالت کیفری، همچنان بر پرهیز جدی تأکید دارد و علی‌رغم شواهد علمی بسیار مبنی بر مؤثر و کارآمد بودن درمان جایگزین، آن را رد می‌کند. بسیاری از دادگاه‌ها، مراکز آزادی مشروط و مجازات تعلیقیِ جرم‌های مواد مخدر و همچنین، بیشتر زندان‌ها اجازه استفاده از داروهای جایگزین را نمی‌دهند؛ و این داروهای جایگزین، به‌تنهایی کافی نیستند بلکه نیاز به همراه ساختن درمان با روانشناسی اجتماعی با کیفیت بالا وجود دارد و این کاری است که تجویزکنندگان داروهای جایگزین قادر به انجام آن نیستند یا نمی‌خواهد، این کار را انجام دهند. پیشرفت‌های اخیر در درمان جایگزین، نظیر ایمپلنت‌هایی[۱۰] که از نیاز به مصرف روزانه جلوگیری می‌کنند، نویدبخش هستند اما گران بوده و دسترسی گسترده به این نوع درمان، نیازمند صرف پول و هزینه است. داروهای آنتاگونیست را که جلوی اُوردوز را می‌گیرند، همچنین می‌توان در فرمول‌های ماندگارتری مصرف نمود. یک تزریق ماهانه، می‌تواند باعث شود که مصرف‌کننده، زیاد مصرف نکند حتی اگر بیماری‌اش عود کند و این مسئله، به میزان زیادی ریسک عود بیماری را کاهش می‌دهد؛ اما این داروها مانند جایگزین‌های ماندگار، بیش از ۱۰۰۰ دلار در ماه هزینه دارند.
در لایحه حفاظت از بیمار و مراقبت مقرون‌به‌صرفه، درمان اعتیاد به مواد مخدر، یکی از مزایای ضروری سلامتی است که مردم و بیمه‌گرهای خصوصی باید آن‌ها را پوشش دهند. یارانهای که به‌موجب لایحه فوق به بیمه‌های خصوصی تخصیص داده شد و گسترش مِدیکِید[۱۱]، پوشش سلامت بیمه‌ای از قبیل درمان اعتیاد به مواد مخدر، برای حدود ۲ میلیون نفر که سابقاً فاقد این بیمه بودند، فراهم نمودند. کیت هامفری،[۱۲] استاد روان‌پزشک در دانشگاه استنفورد،[۱۳] لایحه حفاظت از بیمار و مراقبت مقرون‌به‌صرفه را «بزرگ‌ترین گسترش درمان اعتیاد به مواد مخدر در تاریخ آمریکا نامیده است» و تخمین مسئولان این است که این نوع درمان، دسترسی را برای ۶۰ میلیون نفر، آسان کرده است. ترامپ و جمهوریخواهان کنگره، قول داده‌اند که اوباماکِر را لغو نمایند و جایگزینی برای آن قرار دهند. سال گذشته، تام پرایس[۱۴] از جورجیا[۱۵]، نامزد ترامپ برای سمت وزیر بهداشت و خدمات انسانی، جایگزینی را ارائه داد که این جایگزین، الزام بیمهگرها برای پوشش دادن مجموعه خاصی از مزایا را از میان برداشت. ازآنجایی‌که بیمه کردن افراد، دارای مشکلات مواد مخدر بیمه گران است، به‌موجب طرح پیشنهادی وی، بیمهگرها احتمالاً به اقدامات قبلی‌شان بازخواهند گشت و افراد دارای مشکلات مواد مخدر را یا بیمه نخواهند کرد یا پوشش بیمه‌ای محدود و ناکافی به آن‌ها، ارائه خواهند داد. افزون بر این، پرایس پیشنهاد قطع بودجه فدرال برای یارانه پرداختی به بیمه‌های خصوصی را داد؛ وی همچنین پیشنهاد داد که جلوی گسترش مِدیکِید را بگیرند. این رویکرد باعث میشود تا دسترسی گسترده به درمان با کیفیت بالای اعتیاد به اُپیوئید دشوار شود.
درحالی‌که اعتراضات به خرج و مخارج عمومی، یک مانع برای گسترش درمان به‌حساب می‌آید، اعتراضات به نظارت دولت -که در کمپین ترامپ، لغو دو قانون نظارتی قدیمی و وضع قوانین جدید وعده داده شده بود- نیز یک مانع برای کاهش ذخیره قرص‌های تجویزی محسوب می‌شوند. بحران کنونی تا حدودی درنتیجه نظارت ناکافی به وجود آمده است. بیشتر قدرت لازم در دست ایالتها است، نه فدرال. هیئت‌های پزشکی ایالتها باید در لغو مجوز پزشکانی که به‌طور غیرقانونی به فروش قرص‌های مواد مخدر مشغول هستند، تهاجمیتر عمل نمایند، نه اینکه پرداختن به این مشکل را بر عهده پلیس بگذارند. پایگاه‌های داده تجویز اُپیوئید (به نام برنامه‌های نظارت بر تجویز مواد مخدر) که ایالتها به‌طور روزافزون در حال استفاده از آن‌ها می‌باشند، می‌تواند به پزشکان و داروسازان کمک نماید تا بیمارانی را که به دنبال این قرص‌ها هستند، شناسایی کنند و درنتیجه، ذخیره این قرص‌ها در بازار غیرقانونی را کاهش دهند؛ اما این پایگاه‌های داده مملو از داده‌های شخصی هستند که باید از آن‌ها محافظت نمود؛ طراحی پایگاه‌های داده‌ای که هم ایمن باشند و هم کاربری آسانی داشته باشند، سخت و گران است. مشاوره با یک پایگاه داده تجویز اُپیوئید یک ایالت، همچنین وقت کمِ پزشکان را می‌گیرد و بدون نظارت یا مشوق‌هایی که تشویق به استفاده از این پایگاه‌ها نمایند، این برنامه‌ها مؤثر نخواهند بود.
هیچ‌یک از این اقدامات، به مسئله در دسترس بودن هروئین و فنتانیل نمی‌پردازد. در حقیقت، اگر پزشکان به مصرف‌کنندگان، اُپیوئید تجویز نکنند یا با کاهش ذخیره اُپیوئید، قیمت اُپیوئیدهای تجویزشده غیرقانونی کم‌کم افزایش یابد، تقاضا برای هروئین و فنتانیل افزایش خواهد یافت و احتمالاً این امر، منجر به افزایش نرخ مرگ‌ومیر حداقل در کوتاه‌مدت خواهد شد. در سال ۲۰۱۴، مرگ‌های ناشی از اُوردوز تجویزی کاهش یافت اما مرگ‌های ناشی از اُوردوز فنتانیل، تقریباً دو برابر شد.
مادامی‌که تقاضا وجود دارد، جلوگیری از ورود مواد مخدر ارزان‌تر به کشور، تقریباً غیرممکن میشود. بیش از یک‌میلیون کانتینر حمل بار هرماه از مرزهای ایالات‌متحده عبور می‌کنند و هر یک از آن‌ها می‌توانند به‌قدر کافی هروئین آورند تا ذخیره یک ماه کشور را تأمین نمایند یا اینکه ذخیره فِنتانیل کشور را برای یک سال تأمین نمایند. از زمانی که دلالان مواد مخدر شروع به برقراری ارتباط با مشتریان از طریق تلفن همراه و نه پرسه زدن در گوشه خیابان نمودند، گرفتن جلوی ذخیره خرده‌فروشان، بسیار سخت‌تر شده است. کنترل این موضوع توسط پلیس گران است؛ بودجه‌بندی سالانه پلیس در سراسر کشور، بیش از ۱۰۰ میلیارد دلار است. افزایش فعالیت‌ها و عملیات علیه اُپیوئید، نیازمند صرف هزینه و پول بیشتر یا کمتر انجام دادن کار دیگر است و آن کار دیگر، به اجرا درآوردن سایر قوانین مبارزه با مواد مخدر یا برای مثال، متوقف ساختن جرم دزدی است. زندانی کردن تعداد بیشتری از دلالان، نیازمند آن است که سایر مجرمان را آزاد کنیم یا اینکه کاهش جمعیت زندان‌های آمریکا را نادیده بگیریم. جمعیت زندان‌های آمریکا، اکنون پنج برابر جمعیت آن در طول تاریخ و هفت برابر میزان متوسط سایر دموکراسی‌های ثروتمند است. همچنین، کاهش تجویز اُپیوئید باعث میشود افرادی که واقعاً درد می‌کشند، سخت‌تر بتوانند دردشان را آرام نمایند و این درمان را دریافت کنند. اُپیوئیدها اغلب بهترین راه مدیریت درد، به‌ویژه درد مزمن و بی‌پایان نیستند. بیماران نیاز به کمک دارند تا الگوی کار، استرس، ورزش و رژیم را تغییر دهند؛ اما تعداد بسیار اندکی از ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی به این رویکردها پی برده‌اند و بسیاری از بیمهگرها، آن‌ها را تحت پوشش خود در‌نمی‌آورند. تجویز برخی از قرص‌ها بسیار ارزان‌تر از درمان فیزیکی است.
یک راهکار بلندمدت، نیازمند عملکردهای کلینیکی بهتر و داروهای جدید در بازار است تا هم درد را ساکت کنند و هم وابستگی به اُپیوئید را درمان نمایند. برای مثال، بوپرنورفین که یک داروی عمومی نسبتاً ارزان است و درمان جایگزین مورداستفاده قرار می‌گیرد، می‌تواند درد را التیام بخشد و ریسک بسیار پایین اُوردوز دارد؛ اما در حال حاضر، عمدتاً برای درمان اعتیاد به اُپیوئید و دردهای مزمن و شدید بسته‌بندی و به بازار ارسال میشود. احتمال زیادی دارد که پزشکان متخصص داخلی، هیدروکودون یا اُکسی کودون را که خطرناک‌تر هستند، تجویز نمایند. یک شرکت دارویی که می‌خواست بوپرنورفین را به یک داروی معمولی ضد درد تبدیل کند، مجبور بود تا طی یک فرایند نظارتی طولانی‌مدت و گران، فرمول جدیدی را به اداره غذا و دارو ارائه دهد، درحالی‌که هیچ‌گونه تضمینی هم برای موفقیت نظارتی یا پذیرش کلینیکی کافی به‌منظور جبران سرمایه‌گذاری‌اش وجود نداشت.
همین مسئله در مورد چندین دارو و فرمول نویدبخش برای درمان اعتیاد به مواد مخدر صادق است؛ کسی باید پول پرداخت کند تا بتوان آن‌ها را گسترش داد و توسعه بخشید و همین حالا هم پاداش مالی کافی برای توجیه ساختن این ریسک خطرناک وجود ندارد. دولت فدرال می‌تواند با تأمین بودجه تحقیقات اولیه و فرایند آزمایش کلینیکی، داروهای دارای ارزش اجتماعی بالا اما با پتانسیل سودآوری محدود، این شکاف را پر کند (همان‌گونه که هم‌اکنون نیز این کار را انجام می‌دهد). در نهایت اپیدمی اُپیوئید نیز مانند تمام اپیدمی‌های دیگر، تمام خواهد شد؛ همانند طنز تلخی که در میان رزیدنت‌های پزشکی وجود دارد: «تمام خونریزی‌ها بالاخره بند خواهند آمد»؛ اما اینکه اپیدمی جان چندین نفر را خواهد گرفت و چه تعداد را خانه‌خراب خواهد کرد، به انتخاب‌های امروز و فردای ما بستگی خواهد داشت؛ که بدترین مشکل، تقریباً همچنان در راه است.
منبع:
این مقاله در شماره مارس و آوریل ۲۰۱۷ در نشریه فارین افرز منتشر شده است ،برای دریافت اصل مقاله کلیک کنید
[۱] گیاهی یک‌ساله با برگ‌های قطره‌ای است. میوه این گیاه ریز و روغنی بوده و خاصیت آرام‌بخش و خوشی موقت دارد که از آن برای درمان نیز استفاده میشود. از بخش‌های مختلف این گیاه، مشتقات فراوانی ازجمله تخم شاهدانه، الیاف شاهدانه و سایکواکتیوهایی مثل ماریجوانا و حشیش تهیه میشود.
[۲] مواد افیونی یا اپیوئید: به مجموعه ترکیبات شیمایی طبیعی و صنعتی مُسکن شبیه به مرفین گفته میشود که در سیناپس گیرنده‌های عصبی اپیوئید را تحریک می‌کنند. عملکرد همگی آن‌ها در بدن، همانند کار انتقال‌دهنده‌های عصبی ضد درد (اندورفین‌ها) است که از طریق تأثیر بر سلسله اعصاب مرکزی، موجب تخفیف احساس درد در بدن می‌شوند.
[۳] Gallup poll
[۴] oxycodone
[۵] Obamacare: لایحه محافظت از بیماران و مراقبت بهداشتی ارزان‌قیمت
[۶] Senator Jeff Sessions
[۷] Alabama
[۸] Eric Holder
[۹] Prince
[۱۰] Implant
[۱۱] Medicaid
[۱۲] Keith Humphreys
[۱۳] Stanford University
[۱۴] Tom Price
[۱۵] Georgia